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ご相談


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	隆鼻術（鼻を高く）		鼻尖縮小（だんご鼻の治療）
	耳介軟骨移植		鼻翼縮小（小鼻を小さく）
	ワシ鼻・鼻骨形成		斜鼻
	頬骨削り		エラ削り
	アゴ削り		こめかみプロテーゼ
	アゴプロテーゼ		プチ整形による輪郭補正
	フェイスラインを美しく
	その他（具体的に下に入力してください。）

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19 年　月　（半角数字）

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女性　　　　　男性

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身長 cm　　　体重 kg　（半角数字）

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その他
※その他を選択された方のみ

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より的確なアドバイスを行うために、下記アンケートにお答え下さい

あなたが当クリニックをお知りになった所を教えてください。

	雑誌		広告
	WEB　（検索エンジン）		さくら医療美容総合センター
	紹介　(紹介者の氏名)		パンフレットを置いて頂いているお店 (お店の名前)
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

あなたが広告を見て信頼できると思われる美容外科とは、どのようなところでしょうか？
	症例写真が多い広告		説明文が豊富な広告
	イメージ写真が多い広告		説明は少なくスッキリしている広告
	TVCMを流している広告		多くの雑誌に掲載している広告
	WEB（ホームページ）

あなたがよく読む雑誌(新聞・フリーペーパーを含む)はなんですか？
	S-カワイイ		CanCan
	ルーシィー		anan
	ViVi		JJ
	VOCE		フラウ
	ドマーニ		ヴァンサンカン
	グラッツィア		ef
	VERY		週間女性
	週刊セブン		ミセス
	婦人画報		婦人公論
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

クリニックを選ぶ基準として、重視するのはどのような所でしょうか？
	金額		スタッフの対応
	院内の清潔感		プライバシー保護
	立地条件		知名度
	安全性		評判
	院内設備		電話応対
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

美容外科手術に掛けてもいいと思う金額を教えて下さい。


手術の日程などは、具体的にお考えですか？
	すぐにでも		近いうちに
	いずれ将来		カウンセリング次第

医療クレジットをご利用になりたいですか？
	はい	一部利用	カード	現金

どのような提案を望みますか？
	できるだけ安くすませる方法		費用にかかわらず最高の提案
	少ない通院回数ですむ方法		身体への負担が一番少ない方法
	人にわからない程度の変化
	その他　※『その他』を選ばれた方は、具体的にご入力ください。

今後、慶友形成クリニックからの『キレイ』になるお知らせをお送りしてもよろしいですか?
	はい　　　いいえ

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